Ordet kris kommer från det grekiska krisis och betyder avgörande vändpunkt, plötslig förändring, ödesdiger rubbning. Kriser hör livet till och drabbar oss alla förr eller senare. En krisreaktion kan utlösas av både inre och yttre händelser. Det kan handla om någons död, separation, fysisk skada, mobbing eller kränkning, att ha tonårsbarn, när barn flyttar hemifrån eller föräldrar som blir gamla och sjuka.
En psykisk kris betecknar reaktionen på en livssituation där tidigare erfarenheter och inlärda reaktionssätt inte är tillräckliga för att man skall kunna hantera den aktuella situationen. Självbilden är på väg att störta samman. Individen kan känna en stark smärta eller ångest.

En väl bearbetad kris kan leda till bättre självkännedom och beredskap för framtida kriser.
Kriser indelas i två huvudgrupper utvecklingskriser och traumatiska kriser.
Varje människa upplever kritiska perioder i sin utveckling där fysiska och psykiska omställningar, kan leda till kriser . Människan står inför nya psykologiska, sociala och/eller biologiska uppgifter. Till dem kan man räkna trotsåldern, skolstarten, puberteten, familjebildandet, barnafödandet, 30-40 års kriser, klimakteriet, pensioneringen osv.

Trauma kommer från grekiskan och betyder sår, skada. Det gemensamma för de traumatiska kriserna är att de utlöses av en yttre, omskakande och oväntad händelse, som är så svår för individen att hon inte kan hantera den. Exempel på detta kan vara objektförlust såsom att mista en anhörig, skilsmässa eller amputation av någon kroppsdel. Andra exempel kan vara olika självständighetsförluster såsom olika handikapp, bli intagen på sjukhus, avtjäna fängelsestraff eller bli utsatt för kränkningar, social skam av olika slag, att misslyckas i karriären, arbetslöshet o.dyl. Relations- och reproduktionsproblem, att ej kunna få barn, är andra vanliga orsaker. Vid katastrofer, flygolyckor, storbrand, krigshändelser, jordbävningar etc. är den drabbade visserligen utsatt men ej ensam om det.

Olika människor reagerar olika i krissituationer. Om en traumatisk situation sker samtidigt med en känslig utvecklingsperiod ökar risken för kris. Krisreaktionerna bestäms av den grad som skadan innebär för individen. Har inte tidigare kriser genomarbetats väl så kan nya kriser bli överdeterminerade, dvs reaktionens styrka beror inte enbart av den utlösande faktorn utan även av underliggande olösta kriser.

Svaren på fyra väsentliga frågor är viktiga för att kunna förstå:

• – Vad har hänt?
• – Vilken inre betydelse har detta för individen?
• – I vilken livssituation befinner hon sig i?
• – Vilka sociala förutsättningar finns runt henne?

Ett normalt krisförlopp kan indelas i fyra faser chock, reaktion, bearbetning och nyorientering.

Under chockfasen kan individen i allmänhet inte ta till sig det som hänt, förnekelse, vrede och andra försvarsmekanismer används som ger olika reaktionssätt hos olika individer.
Chockfasen varar från sekunder till dygn.

Under reaktionsfasen börjar individen förstå vad som har hänt och reagerar på detta. Försvarsmekanismerna bortträngning, förnekande, regression (tillbakagång) men även vrede mm används för att verkligheten inte ska vara så ångesthotande. Sömn- och aptitstörningar samt olika kroppsliga reaktioner är vanliga. Det är under denna fas som flykt till droger som alkohol och tabletter, arbetsmissbruk etc. kan ske.
Reaktionsfasen varar från några veckor upp till flera månader.

Bearbetningsfasen kallas även reparationsfasen. Individen försöker nu anpassa sig till en realistisk syn på tillvaron och börjar acceptera vad som har hänt. De starka försvaren som förut var nödvändiga kan överges. Fortfarande kan ångest ta sig uttryck i sömnrubbningar, muskelspänningar och liknande, även psykisk och social isolering. Men individen kan uppleva att den smärtsamma erfarenheten trots allt gjort livet rikare.
Bearbetningsfasen varar mellan ett halvt och ett år.

I samband med nyorienteringsfasen lämnar individen krisen bakom sig, minnet av den stannar kvar som ett ärr i själen. Individen planerar och formar sitt liv efter förlusten, återupptar eller skaffar sig nya intressen och kontakter.
Nyorienteringsfasen kan omfatta en tidsperiod på uppåt ett år eller ännu längre.

Den som torterats eller tvingats gå igenom ett våldsamt trauma i samband med rån, en svår olycka eller naturkatastrof har varit med om händelser präglade av extrem stress. Det kan leda till en mängd olika reaktioner som givetvis beror på vad man har upplevt, men också på hur man är som individ. Medan någon får svårigheter och symtom omedelbart efteråt, kanske andra inte upplever några besvär förrän flera år senare. En del klarar av att hantera följderna på egen hand, men många gånger krävs professionell hjälp. För den som drabbats kan det vara svårt att på egen hand koppla samman reaktionerna med de traumatiska upplevelserna. Många som söker hjälp har uttryckt en rädsla för att de håller på att bli ”galna”. Därför är det viktigt att veta att det i de allra flesta fall handlar om fullt normala reaktioner – på extremt onormala händelser. Man kan säga att det skulle ha varit mer onormalt att inte reagera alls på sådana upplevelser.

Vi vet att det är omöjligt att ändra det förflutna, det som har skett har skett. Men den som har överlevt kan lära sig leva med följderna och lindra besvären. Att ha kunskap om, och förstå sina reaktioner brukar vara till god hjälp när man ska återhämta sig från en traumatisk händelse.
Våldsamma trauman leder ofta till ett tyst lidande inte enbart för den drabbade utan även dess partner och barn, anhöriga och vänner samt övrig omgivning. Många har skam- och skuldkänslor och vågar inte ens öppna sig för sina närmaste. Av olika skäl kan det kännas svårt, ja nästan omöjligt att tala om vad man tvingats gå igenom och söka hjälp för följderna.
Det är också vanligt att man mister sin förmåga till tillit och blir misstänksam mot både kända och okända personer i omgivningen.
Andra följder är minnes- och koncentrationssvårigheter tillsammans med aggression och depression. Man kan få ångest, oro och sömnsvårigheter. Många återupplever traumat i form av mardrömmar, men också som så kallade blixtminnen (flashbacks). Dessa tränger sig på i vaket tillstånd och får den drabbade att känna det som om traumat inträffar på nytt.

Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD, är en av de allvarligaste följderna av tortyr och andra former av våldsamma trauman. Det är den medicinska beteckningen på ett kroniskt, ofta alltmer invalidiserande psykiatriskt tillstånd, efter extremt svåra upplevelser som kräver professionella behandlings- och rehabiliteringsinsatser.

SAMMANFATTNING:

Utvecklings eller mognadskriser – kriser som sker i samband med människans utveckling.

Traumatiska kriser – kriser som sker i samband med en omskakande och ofta oväntad företeelse.

Krisens faser – chock, reaktion, bearbetning och nyorientering.

Chock – människan försätts i ett tillstånd där han/hon skyddar sig mot verkligheten.

Reaktion – människan reagerar på händelsen som orsakat chocken.

Bearbetning – människan bearbetar händelsen som orsakat chocken.

Nyorientering – människan hittar ett sätt att gå vidare efter händelsen som utlöst chocken.

KRISHANTERING, KRISTERAPI, TRAUMABEARBETNING, DEBRIEFING………

Den första veckan efter flodvågskatastrofen har gått. De flesta svenska turister som överlevt har kommit hem med fruktansvärda upplevelser inom sig. För att kunna återvända till något som kan liknas vid ett normalt liv är tusentals svenskar i behov av krisstöd, under kortare eller längre tid. Ett fåtal personer klarar av att gå igenom dessa (och liknande) händelser utan större problem, men de allra flesta behöver professionell hjälp i någon form. De flesta kommer också med tiden att kunna återgå till ett normalt liv. Minnena av det svåra bär man alltid med sig, det som skiljer är de känslomässiga, kroppsliga och kognitiva reaktioner som följer på minnesbilderna……
När en människa går in i kris tappar han eller hon strukturen och den grundläggande känslan av att den omgivande världen i grunden är god.

Bland det första man behöver göra är att återskapa händelseförloppet på en tidslinje för att få ett perspektiv på vad som egentligen hände. Som ett steg i att återskapa struktur och rutiner i en kaotisk livssituation när krisen är i ett akut skede, kan ett dagligt besök vid samma tidpunkt hos behandlaren vara nödvändigt. Återskapandet kan liknas vid att plocka matvaror från hyllorna i butiken. Först när vi lagt ner varorna i en kasse har vi fått överblick, kontroll och struktur på det vi handlat. De flesta av oss kommer ihåg var vi befann oss när planen flög in i tvillingtornen, eller var vi befann oss och vad vi gjorde när Olof Palme mördades, men det är oftast slutpunkten. Vad som sedan hände har vi inte samma kontroll över. På ett liknande sätt är det för den som drabbats av en katastrof, i större eller mindre omfattning. Behovet är stort av en tidslinje att förhålla sig till.
Många människor som varit med om svåra händelser reagerar också med skuldkänslor, vilket tar sig uttryck i belastande tankar om de kunde ha gjort mer eller kunde ha agerat annorlunda. Då är det betydelsefullt att få en bild av händelseförloppet och inse att det faktiskt inte fanns tid eller möjlighet att agera annorlunda.
I krishanteringen ingår också att lära sig förstå hur och varför kroppens stressystem fungerar.

I det akuta skedet kan bara tanken på katastrofen eller en försvunnen anhörig orsaka panikångest. Genom att ladda ur så mycket som möjligt av belastande känslor ur de obehagliga minnena kommer individen med tiden att hantera tankarna och minnesbilderna bättre. Målet i varje krishantering är att personen skall kunna tänka på händelsen utan att reagera med en allvarlig funktionsnedsättning som exempelvis panikattacker. Om man inte får hjälp finns en risk för att hjärnan börjar generalisera. Har du sett ett skadat eller dött barn till exempel, så kan bara synen av ett barn i barnvagn trigga igång en ångest och panikreaktion.

Att återuppbygga tillit till människor, livet och naturen är ett viktigt led i krishanteringen efter svåra upplevelser. Att finnas där för någon som är drabbad, låta dem lita på att någon lyssnar och bryr sig kan även grannar, vänner och arbetskamrater göra. Efter katastrofen i Asien har många förlorat tilliten till människor, när de inte fick hjälp. De är även rädda för vad naturen kan ställa till med. Det reparativa sker delvis genom att våga lita på något och någon igen, att det finns bestående relationer och värden.
Den stora mängd människor som är direkt berörda i denna naturkatastrof har alla släkt, vänner, arbetskamrater som i sin tur kommer att bli berörda av reaktioner och i sin tur reagera själva.

(Sammanställt av Stefan Fransson i jan 2005 från intervju med psykolog Mattias Lundberg, Feelgood i Göteborg. GP 5 januari 2005)

Debriefing – krishjälp till arbetsgrupper

Även de som arbetat med katastrofen i Sydostasien kan vara i behov av stödsamtal. Sjukvårdspersonal, reseledare men också krishanterarna själva är exempel på yrkesgrupper som kan behöva bearbeta sina intryck. Debriefing är en metod som länge använts inom brandförsvaret för att hjälpa människor att återhämta sig efter svåra upplevelser.

Debriefing är ett strukturerat stödsamtal som främst lämpar sig för dem som i sitt arbete varit med om en chockartad händelse. Syftet är att sätta ord på alla de tankar och känslor som uppstår för att kunna lägga händelsen bakom sig. Det kan ske enskilt eller i grupp.

– Det viktiga är att den som leder debriefingen absolut inte kommer med egna värderingar eller på något vis lägger skuld på dem som drabbats. Själva poängen är i stället att låta människor tala till punkt, säger Håkan Ragell, brandmästare och debriefingledare vid Stockholms brandförsvar.
En debriefing föregås ofta av ett så kallat avlastningssamtal där den som leder samtalet försöker bilda sig en uppfattning om hur en arbetsgrupp eller en enskild anställd mår. Om behov finns görs därefter en debriefing vilket är en djupare form av stödsamtal. Under debriefingen försöker samtalsledararen hjälpa drabbade att finna fokus.

– Man utgår från fakta; det vill säga vad var det som hände? Sen övergår man till sinnesintryck och känslor; vad upplevdes som jobbigt? Till sist samtalar man kring vilket stöd den drabbade behöver för att kunna gå vidare, berättar Håkan Ragell.
Inom Stockholms stad är det Brandförsvaret som samordnar krishanteringen vid större olyckor och katastrofer. Redan 1986 började de arbeta med debriefing bland annat för att hjälpa sin egen personal efter omfattande eldsvådor eller bilolyckor. Håkan Ragell är mycket positiv till metoden som han anser fyller sitt syfte väl.

– Det är naturligt att prata om jobbiga saker som hänt. Men alla har inte så lätt för att prata. Debriefing hjälper även dem som annars inte brukar komma till tals, säger Håkan Ragell.
Om man i sitt arbete varit med om en svår upplevelse är Håkan Ragell övertygad om att det går snabbare att återhämta sig och komma in i vardagen igen om man genomgår en debriefing. Han menar att risken annars är att händelsen ligger och gnager under flera års tid, samtidigt som andra svåra upplevelser kan tillkomma. Det kan senare i livet leda till ohälsa och sjukskrivning. Problemet är enligt Håkan Ragell att övertyga människor om att gå på avlastningssamtal eftersom många drar sig för att tala om svåra känslor.

– Jag märker det speciellt på äldre brandmän. De är rädda för vad som ska komma fram om de börjar prata. Men jag brukar säga att det fungerar ungefär som att göra rent ett sår. Det gör ont först, men det blir snabbt bättre, säger Håkan Ragell.
Inom persontransportföretaget Connex har man också använt sig av debriefing för att hjälpa sina tunnelbaneförare som varit med om en olycka. Enligt Mikael Modig, arbetsmiljösamordnare på Connex, visar dock den senaste forskningen att debriefing i vissa fall kan vara en vansklig metod. När en person är svårt chockad menar Mikael Modig att det kan vara skadligt att gräva för djupt i känslor av olika slag. Därför har man på Connex skapat en modifierad variant av debriefing. När en olycka sker i tunnelbanan ger Connex det akuta stödet till föraren precis när olyckan skett. Därefter får företagshälsovården ta över. Att det är viktigt att ta hand om sina anställda i kris råder det enligt Mikael Modig ingen tvekan om.

–Vi märker helt klart att våra förare mår bättre nu än tidigare. Personal som varit med om mycket orkade till slut inte jobba, säger Mikael Modig. (Sammanställt av Stefan Fransson jan 2005 från tidningen Arbetsliv; tidskrift för arbetsmiljöfrågor, 13 januari 2005)
Debriefing, sammanställt från Advances in mind-body medicine nr 3 2001

Det finns skilda uppfattningar om värdet av omedelbar debriefing. Flera studier visar på att debriefing i anslutning till traumat kan skapa mer PTSD (posttraumatic stress disorder) 6 veckor efter händelsen jämfört med de där man inte gör något särskilt. Det är bra att känna till de kännetecken som finns på PTSD. Många drabbade kan bli lättade av att höra att deras symtom kan vara normala efter trauma. Följande utgör en del av kännetecknen på posttraumatiskt stressyndrom, enligt manualen DSM-IV.

Den traumatiska händelsen återupplevs om och om igen på ett eller fler av följande sätt. Återkommande, påträngande och plågsamma minnesbilder, tankar eller perceptioner. Barn kan uttrycka sig i återkommande lekar.

Återkommande mardrömmar om händelsen. Hos barn ibland utan att innehållet påminner om händelsen.

Återupplevande av händelsen i form av fragmentariska sinnesintryck. Flashbacks, hallucinationer, ljud, lukter, smak. Sinnesfragmenten saknar sammanhang.

Intensivt psykiskt obehag inför det som kan likna eller symbolisera händelsen.

Kroppsliga reaktioner på inre eller yttre signaler som påminner om händelsen.

Vidare undvikande av tankar, känslor, samtal som påminner om traumat, liksom undvikande av aktiviteter, platser, personer som associeras till traumat. Oförmåga att minnas, likgiltighet, oförmåga att engagera sig, känsla av att sakna framtid. Irritabilitet, sömnstörningar, koncentrationssvårigheter, vaksamhet och lättskrämdhet.

Följande mycket förkortade sammanställning ur tidskriften Advances summerar vad ledande forskare och kliniker har att säga om debriefing. Ursprunget till debriefing var egentligen behovet från hjälparnas sida. När de själva tog hand om traumatiserade fick de symtom av PTSD-karaktär. Vårdpersonal som tar hand om offer, som är vittnen till död och lidande kan behöva stöd.

Debriefing. Det finns ingen consensus om vad som är rätt eller fel. Bland de som upplevt tidigare trauman finns ofta en ökad sårbarhet. Det är inte alltid som omgivningen märker symtomen.

Chris R. Brewin: Cognitive and emotional reactions to traumatic events. Implications for short-term intervention. Undvik debriefing till de som inte behöver: I anslutning till händelsen, skapa trygghet, bekräfta upplevelsen, ge stöd till de som behöver, informera om den naturliga och spontana läkningen. Fånga upp de som har symtom efter 4-6 veckor.

Atle Dyregrov. Early intervention –A family perspective. Tidiga interventioner kan undvika problem hos individer, familj och samhälle. Hjälparna behöver god kunskap om familjers dynamik och om konsekvenserna för familjens liv. Otillräcklig kunskap kan skada mer än hjälpa.

G S Everly m. fl. Integrated multicomponent research to crisis intervention. Frågorna är vilka som skall förmedla stöd, till vem och när. Ett bra omhändertagande förutsätter kroppslig, medicinsk och psykologisk expertis.

Justin Kenardy. Posttraumatic stress prevention. How do we move forward? Det finns evidens nog för att säga att omedelbar debriefing kan skada. Debriefing kanske är viktigast för de som hjälper.

Rauch, Hembree och Foa: Acute psychosocial preventive interventions for PTSD. Inget talar för rutin-användning av debriefing. Däremot kan individer som löper risk för PTSD ha nytta av detta. Det är således viktigt att känna igen dessa sårbara individer. Samtliga har nytta av information som betonar det normala läkningsförloppet, och att stress tiden efter traumat bör undvikas.

W.Yula: When disaster strikes –the need to be ”wise before the event”. Crisis intervention with children and adolescents. Några rekommendationer: Skolor bör vara förberedda på kriser. Nyckelpersonal vid lämpliga institutioner bör ha träning i bemötande vid kriser. Yttre behov går före andra behov. Först när barnen slutat dissociera, när de hämtat sig, då kan de vara öppna för det psykosociala omhändertagandet. Detta innebär att först efter 5-10 dagar är gruppens möte lämpligt. Snabbt omhändertagande kan vara bra men det bör vara indirekt, kanske skriftligt. Det är viktigt att kompetent personal leder grupperna och att man följer upp individerna med avseende på bestående symtom.

Slutligen kan James Pennebakers forskning nämnas. Dagboksskrivande ger båda psykosociala vinster och bättre hälsa, även om man skriver ett fåtal gånger. Det skrivna behöver inte läsas.

(Sammanställt okt 2004 av Björn Enqvist   Heleneborgsgatan 24   117 32 Stockholm bjorn_enqvist@swipnet.se)
Reflektionsfrågor (sammanställda av Stefan Franson) 1.  Finns det anledning att förmoda att krisreaktioner uppstår även hos de indirekt berörda i form av överdeterminerade krisreaktioner? (Att tidigare obearbetade krisreaktioner påverkar den aktuella krisreaktionen).

2.  I en senare fas är det vanligt med existentiella tankegångar kring varför just jag överlevde, dessa tankar kan även ta sig uttryck i överlevnadsskuld?

3. På vilket sätt kan för tidig, felaktig krishantering eller ingen krishantering alls leda till retraumatisering eller utvecklandet av ett Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)?

4. Egna nytillkomna tankar och reflektioner